Астматический инфаркт миокарда

Астматический инфаркт миокарда

Заболевания сердечно-сосудистой системы — Острый инфаркт миокарда.

Острый инфаркт миокарда.

Острый инфаркт миокарда — это ишемический некроз мышцы сердца (чаще всего левого желудочка). Причиной некроза в 95-98 % случаев является тромбоз коронарной артерии либо кровоизлияние в сердечную мышцу. Инфаркт миокарда чаще встречается у мужчин в возрасте старше 45 лет. Способствуют возникновению инфаркта переутомление, перенапряжение, нервное потрясение, алкогольная интоксикация, резкая перемена погоды, злостное курение, переедание. Диагностика инфаркта миокарда основывается на оценке болевого синдрома, результатов осмотра больного и данных ЭКГ (электрокардиограммы).

Клиника острого инфаркта миокарда.

Выделяют три основных клинических варианта течения острого инфаркта миокарда: ангинозная, астматическая и абдоминальная (гастралгическая) формы. Наиболее часто встречается ангинозная форма, которая проявляется болевым синдромом. В типичных случаях инфаркт миокарда начинается с приступов стенокардических болей, ощущаемых за грудиной. Боли интенсивные, острые, давящие, сжимающие (как говорят сами больные, «как раскаленный кинжал в сердце»). Боли иррадиируют в левую руку, лопатку, вдоль левой руки. Некоторые больные ощущают резкое жжение в левой руке.

Нитроглицерин редко приносит облегчение. Больных охватывает чувство тревоги, страх приближающейся смерти. Продолжительность такого приступа обычно больше 30 мин, он затягивается на часы, сутки. Острый инфаркт миокарда может развиться в любое время суток, но чаще приступы возникают в ночное время. Приступы провоцируются конфликтными ситуациями, волнениями, чрезмерными физическими нагрузками.

При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, влажность кожи, незначительный цианоз губ. Пульс может замедляться, а может, наоборот, быть тахикардия, при аускультации — ослабление I тона у верхушки сердца, редкие экстрасистолы. Артериальное давление существенно не меняется, может быть в пределах нормы, может снизиться. В 80-90 % случаев отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр, обычно к концу первых-началу вторых суток. Температура держится на протяжении 3-7 суток. При астматическом варианте инфаркта миокарда заболевание начинается с приступа сердечной астмы и отека легких. Болевой синдром либо не выражен, либо выражен незначительно.

Астматическое начало встречается у 5-10 % больных. Чаще это бывает у лиц пожилого возраста либо при повторном инфаркте на фоне уже имеющейся гипертрофии левого желудочка, постинфарктного кардиосклероза, хронической аневризмы сердца, ожирения. В основе этого синдрома лежат крайняя степень левожелудочковой недостаточности и застой в легких. Приступ развивается внезапно. Больной испытывает чувство нехватки воздуха, удушья. Он беспокоен, принимает в постели вынужденное положение сидя, опираясь руками на кровать. Появляется чувство страха приближающейся смерти.

Для абдоминальной (гастралгической) формы инфаркта миокарда характерно появление болей в животе, чаще в эпигастральной области, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой стула или жидким стулом. Гастралгический вариант начала острого инфаркта миокарда наблюдается в 2- 3 % случаев. Эта форма развивается чаще при инфаркте задней стенки. Боли ощущаются в верхней половине живота, носят схваткообразный, давящий характер. Больные возбуждены, стонут, мечутся. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. При пальпации живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. К болям вскоре присоединяется тошнота, рвота, икота, жидкий стул. Таким больным часто ошибочно ставят диагноз пищевой токсикоинфекции.

Но наблюдательный врач должен обратить внимание на такие не характерные для острого гастроэнтерита признаки, как цианоз, выраженная одышка, глухость сердечных тонов, тахикардия. Нередко у больных в остром периоде инфаркта миокарда наблюдаются неврологические нарушения. Обмороки, потеря сознания встречаются у 3-4 % больных и связаны с тяжелыми стенокардическими болями. После снятия болей и подъема артериального давления к больным быстро возвращается сознание. Осложнениями острого инфаркта миокарда являются острая сердечная недостаточность, рефлекторный (болевой) коллапс или синдром гипотензии — брадикардия, аритмический шок, кардиогенный шок, аневризма сердца, разрыв сердца.

Острая сердечная недостаточность наблюдается в первые сутки у лиц старше 60 лет, обычно у больных с повторным инфарктом миокарда. У больных усиливаются одышка, цианоз, нарастает тахикардия, границы сердца расширяются влево, выслушивается ритм галопа, в легких — жесткое дыхание, обилие влажных мелко-среднепузырчатых и сухих свистящих хрипов. Рефлекторный (болевой) коллапс возникает у 15 % больных на высоте болевого приступа. Отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот. Пульс — 40-60 ударов в минуту, малого наполнения. Артериальное давление падает: систолическое может быть меньше 70 мм рт. ст., диастолическое — не определяется. Рефлекторный коллапс, в отличие от кардиогенного шока, отмечается кратковременностью и обратимостью.

Аритмический шок. Как самостоятельное осложнение встречается редко, чаще возникает на фоне падения артериального давления. Преобладают случаи тахисистолического шока, реже — брадикардия.

Истинный кардиогенный шок — наиболее тяжелое осложнение инфаркта миокарда, который в 90 % случаев заканчивается летально. У подавляющего большинства больных шок развивается на фоне болевого приступа в первые часы или минуты заболевания. Чаще встречается у лиц пожилого возраста (старше 60 лет). При осмотре больной находится в заторможенном состоянии, адинамичен, на вопросы не отвечает, на боли не жалуется. Возможна потеря сознания. Кожа бледного цвета с серовато-пепельным оттенком или «мраморным» рисунком, акроцианоз, конечности холодные, покрыты липким потом.

Основным признаком кардиогенного шока является катастрофическое падение артериального давления. Систолическое давление менее 80-60 мм рт. ст., диастолическое — меньше 20 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Пульс частый — 100-120 ударов в минуту, малого наполнения, нитевидный. Дыхание частое, поверхностное (25-35 в минуту). Переживает кардиогенный шок около 10 % больных, большинство из них в дальнейшем погибает от сердечной недостаточности.

Разрывы сердца встречаются в 5-6 % случаев у больных с первичным трансмуральным инфарктом миокарда. Чаще развиваются у лиц пожилого возраста, преимущественно у женщин. Возникают в первые 3 дня заболевания, главным образом в первый день. Среди внешних разрывов преимущественно встречаются разрывы передней стенки левого желудочка, возможен разрыв межжелудочковой перегородки. Разрывы сердца всегда заканчиваются смертью.

Аневризма сердца. Это осложнение инфаркта миокарда представляет собой мешковидную полость, содержащую пристеночный тромб. Наиболее часто аневризма располагается в области верхушки левого желудочка. Клинически аневризма проявляется тяжелой левожелудочковой недостаточностью. Острая аневризма сердца может осложниться разрывом в первые 3 недели от начала инфаркта миокарда.

Лечение больных ишемической болезнью сердца.

Лечение больных ишемической болезнью сердца должно быть комплексным. Оно включает в себя диетотерапию, соблюдение определенного режима и медикаментозные средства. Лечение должно быть направлено на нормализацию функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, снижение предрасположенности к спазмам венечных артерий, улучшение метаболического обеспечения работы сердца. Для достижения оптимального лечебно-профилактического эффекта больным ишемической болезнью сердца рекомендуют комплекс мероприятий, включающих лечебное питание, климатолечение, лечебную физкультуру, водолечение, физио-, психо-, игло- и фитотерапию.

Медикаментозные средства при лечении стенокардии.

Из лекарственных препаратов наиболее эффективны при стенокардии нитрат. Нитроглицерин назначают сублингвально в таблетках по 0,4-0,6 мг. Его применяют для купирования приступа и для профилактики приступа стенокардии. В качестве пролонгированного препарата нитроглицерина широко применяют сустак-mitte (2,6 мг) и сустак-forte (6,4 мг) по 1-2 таб с интервалом в 4-6 ч; нитронг (6,5 мг) по 1-2 таб через 7-8 ч, нитросорбид — 15-20 мг под язык каждые 3 ч либо по 5-40 мг внутрь 3 раза в день; препараты назначают перорально и в пластинах для аппликации на слизистую оболочку рта с целью предупреждения приступов стенокардии.

Эминит применяют сублингвально по 0,02 г 6-8 раз в день, бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, индерал) начинают применять в небольших дозах (10-20 мг) и обязательно 4 раза в день. Терапия бета-адреноблокаторами противопоказана при бронхиальной астме. В таких случаях можно назначать корданум по 50-100 мг 3 раза в день. При стенокардии напряжения в сочетании с аритмией эффективен кордарон. Его назначают по 200 мг 3 раза в день после еды, затем 2 раза в день. Через 2 недели после начала лечения переходят на поддерживающую дозу — 200 мг 1 раз в день.

При вариантной стенокардии показаны антагонисты кальциевых каналов.

Нифедипин 10-40 мг 4 раза в день; верапамил 80-120 мг 3 раза в день; дилтназем 30-90 мг 4 раза в день. Они являются коронарными вазодилататорами, снижают потребность миокарда в кислороде, снижают также артериальное давление. Дозы обычно подбираются индивидуально. Оперативное лечение предусматривает аортокоронарное шунтирование при ограниченном поражении крупных коронарных артерий и пластику хронической аневризмы сердца.

Лечение инфаркта миокарда.

Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в первые часы болезни. Учитывая тяжелое состояние больных, которые, как описывалось выше, нередко испытывают чувство страха приближающейся смерти, врач должен быть наиболее корректным, внимательным, тактичным. Он должен успокоить больного, поддержать ласковым словом, уверить, что «все будет хорошо». Врач должен быть спокойным, несуетливым, уверенным в себе. При этом он должен быстро оказать неотложную помощь. Уверенность врача, четкое выполнение его назначений оказывают благотворное действие на больного, вселяют в него надежду на выздоровление, воодушевляют его родных.

Всегда уместны успокаивающие, ободряющие слова врача. Наоборот, нельзя высказывать недоумение, недовольство и другие неосторожные замечания. Больному показан абсолютный покой, госпитализировать больного необходимо в положении лежа. Перед транспортировкой ему оказывается неотложная медицинская помощь. Она решает несколько задач:

Лечение острой желудочковой недостаточности. Больному необходимо приподнять голову, подложить лишнюю подушку. Под язык больному каждые 3-4 мин дают таблетку нитроглицерина. Если у больного отек легкого развивается на фоне повышенного артериального давления (систолическое — 150 мм рт. ст.), то применяют 0,5 мл 5%-ного раствора пентамина, разведенного в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Вводят внутривенно, очень медленно (в течение 5-10 мин), при этом измеряют артериальное давление и, если оно снижается до 110-120 мм рт. ст., введение пентамина прекращают. При отеке легких необходимо также ввести мочегонные препараты. С этой целью внутривенно вводят 120-200 мг лазикса. Если у больного артериальное давление понижено, то ему противопоказаны пентамин, нитроглицерин. Такому больному внутривенно вводят 90-150 мг преднизолона, капельно 200 мл реополиглюкина, 0,25 мл 0,05%-ного раствора строфантина, 20 мл 4%-ного раствора калия хлорида. Больному с низким артериальным давлением и брадикардией рекомендуется ввести 200 мг дофамина гидрохлорида (1 ампулу), который разводят в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Скорость введения — 10 капель в минуту.

Лечение кардиогенного шока. Прежде всего необходимо купирование болевого синдрома. Больному необходимо вдыхание кислорода (3-5 л/мин). Внутривенно струйно вводят 90-120 мг преднизолона. Если у больного брадикардия, то внутривенно капельно вводят 400 мл реополиглюкина и допамин. Если же у больного наблюдается тахикардия, то назначают 1 мл 0,5%-ного раствора норадреналина, 0,25 мл 0,05%-ного раствора строфантина и 400 мл реополиглюкина. Начальная скорость введения раствора с норадреналином — 20 капель в минуту. Необходимо постоянно контролировать артериальное давление.

Длительность пребывания больного с инфарктом миокарда в постели зависит от тяжести состояния и степени поражения миокарда. Обширные трансмуральные, а также повторные инфаркты миокарда требуют для своего лечения 3-6 месяцев и нередко приводят к стойкой утрате трудоспособности. При неосложненном инфаркте миокарда, после полного купирования болевого синдрома, к концу первой недели больному разрешают садиться, к концу второй недели — прогулки по коридору на 100-200 м, к концу третьей недели — более длительные прогулки. Каждому больному сроки подбирают индивидуально.

В подостром периоде проводят терапию антикоагулянтами, назначают пролонгированного действия нитраты (нитронг, сустак), блокаторы кальциевых каналов (коринфар, изоптин), бета-адреноблокаторы (индерал, обзидан). Назначают также неспецифические противовоспалительные средства (бруфен, бутадион и др.). При угрозе тромбоэмболических осложнений — антиагрегантные препараты (курантил). Проводится симптоматическая терапия седативными, снотворными средствами по показаниям. При развитии осложнений (пневмония, сердечная недостаточность) проводится соответствующая терапия.

В комплексном лечении больных инфарктом миокарда, особенно в подостром и постинфарктном периодах, важно проведение восстановительной терапии, как физической, так и психологической. Реабилитационные мероприятия проводятся в санаторно-курортных условиях или в специализированных реабилитационных отделениях.

Лечебное питание при ишемической болезни сердца.

Больным с ишемической болезнью сердца рекомендуется соблюдать правильный режим питания, который включает определенную калорийность, оптимальное количество белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, поваренной соли и воды.

Витамины (А, гр. В, РР, D, E, C, K) содержатся в овощах, фруктах, зелени. Полезны также продукты моря: рыба, кальмары, морская капуста. В них содержится большой набор микроэлементов (йод, марганец, медь, кобальт, фосфор, литий и др.), применяющийся для профилактики и лечения атеросклероза.

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна!

Атипичные формы инфаркта миокарда: как отличить от типичных вариантов?

Мы привыкли думать, что инфаркт миокарда — это всегда боль в груди, иногда сопровождающаяся слабостью и повышением АД. Однако так бывает далеко не всегда, и некоторые формы инфаркта могут не просто сопровождаться симптомами отравления, но и протекать с отсутствием болей. Какие это формы?

Атипичные формы инфаркта чаще всего возникают у пожилых лиц и выражаются в отмирании тканей сердца из-за ухудшения кровообращения. Статистика говорит о том, что женщины страдают ими реже примерно на 60%. Как правило, только начало инфаркта бывает атипичным, после чего он переходит в типичную форму.

Атипичные формы разнообразны, каждая из них имеет определённые особенности.

  • Так, периферическая форма характеризуется тем, что боль чувствуется не в области грудины, а в необычных местах, например, кончике мизинца, левой лопатке и даже нижней челюсти.
  • Абдоминальная форма чаще всего диагностируется при заднем инфаркте миокарда, а её диагностирование затруднено и проводится дифференцированно с панкреатитом, аппендицитом, язвой желудка и других заболеваний ЖКТ.
  • Астмическая форма чаще прочего проявляется при повторных инфарктах миокарда, а также ИМ, возникшего из-за тяжёлого атеросклероза.
  • А вот аритмическую форму трудно диагностировать, потому что пароксизмальная тахикардия скрывает признаки инфаркта на ЭКГ.

Об особенностях типичных и атипичных инфарктов миокарда расскажет следующее видео:

К атипичным формам инфаркта миокарда относятся:

  • Периферическая с атипичной локализацией болевых симптомов:
    1. леворучная;
    2. леволопаточная;
    3. гортанно-глоточная;
    4. верхнепозвоночнуая;
    5. нижнечелюстная;
  • Абдоминальная.
  • Астматическая.
  • Коллаптоидная.
  • Отечная.
  • Аритмическая.
  • Стертая.
  • Комбинированная.
  • Церебральная форма инфаркта миокарда, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения:
    • динамическую;
    • инсультную;

По обширности инфаркт подразделяют на мелкоочаговый, с небольшим поражением, и обширный, который охватывает большую площадь сердца.

Атипичные формы инфаркта миокарда возникают из-за атеросклероза, точнее, из-за атеросклеротических бляшек, приводящих к аномальному сужению сосудов. Из-за сужения сосуды не могут обеспечить нормальный приток крови к сердцу, что даёт старт развитию некротизации тканей сердечной мышцы.

Можно выделить несколько факторов, то есть явлений, которые способствуют развитию инфаркта. Пожалуй, главный фактор — пристрастие к курению. Воздействие табака таково, что сужает сосуды и ухудшает доступ кислорода к сердцу, а это в совокупности с атеросклерозом гарантированно приводит к инфаркту. К другим факторам относятся:

Симптомы зависят от типа атипичной формы инфаркта миокарда. Для удобства восприятия формы и их симптомы распределены в таблице.

  • Боль нарастающего характера, локализующаяся в нетипичных для инфаркта местах, например, горле, левой руке и т. п.

  • Падение артериального давления.

  • Боль в области эпигастрия или правого подреберья нарастающего характера.

  • Острая боль в области сердца.

  • Кашель с розовой мокротой.

  • Падение артериального давления.

  • Тянущая боль в области грудины.

  • При инсультном виде развивается гемипарез и нарушения речи из-за тромбоза артерий.

  • Болью в груди неопределённого характера.

    Как видно, симптомы очень разнообразны, что затрудняет диагностику и лечение заболевания.

    Еще больше о симптомах разных типов инфаркта миокарда расскажет Е. Малышева в своем видеосюжете:

    Диагностирование во многом зависит от формы миокарда. Помимо стандартных приёмов вроде сбора анамнеза и физикального осмотра используют обследования:

    1. общие ан-зы мочи и крови, показывающие общее состояние организма;
    2. биохимический ан-з крови для выявления факторов риска;
    3. исследования ферментов крови;
    4. коагулограмма;
    5. ЭКГ;
    6. ЭхоКГ;
    7. рентген грудной клетки;
    8. коронарография;

    В зависимости от результатов этих исследований будет назначаться лечение.

    Лечение любой атипичной формы инфаркта проводится в стационаре, чтобы контролировать состояние пациента. Основывается оно на соблюдении терапевтических рекомендаций и медикаментозном лечении. В некоторых случаях требуется срочное хирургическое вмешательство.

    Терапия заключается в ограничении физической активности. Больной обязан соблюдать больничный режим сна и питания, отказаться от курения и каких-либо нагрузок в данный период. К нагрузкам относятся и эмоциональные стрессы, которые могут усугубить ситуацию с лечением.

    На время лечения ограничивается и питание пациента. Так, ему показана здоровая и свежая пища с низким содержанием жиров, соли. При необходимости больному могут надевать маску для подачи кислорода через неё.

    Лекарственная терапия должна выписываться при первом подозрении на инфаркт и состоять из:

    1. анальгетиков и нитратов, снимающих боль;
    2. седативных, для устранения стрессовых ситуаций;
    3. бета-адреноблокаторов, расширяющих сосуды;
    4. антагонистов кальция, изменяющих ритм сокращений средства;

    После подтверждения диагноза к вышеперечисленным препаратам могут добавиться:

    1. антикоагулянты, снижающие риск появления тромбов;
    2. дезагреганты, которые разжижают кровь;
    3. тромболитики, которые растворяют уже существующие тромбы;
    4. бета-блокаторы или ингибиторы АПФ.

    Это универсальные типы препаратов, использующихся для лечения инфаркта миокарда. То есть какие-либо из этих средств могут быть отменены или заменены при подтверждении диагноза.

    Часто атипичные формы инфаркта миокарда диагностируются слишком поздно, а на лекарственную терапию не отвечают. Тогда требуется провести пациенту:

    • Коронарную ангиопластику. Во время процедуры в поражённый сосуд ставят тент, который поддерживает просвет в нормальном состоянии.
    • Аортокоронарное шунтирование. Сложнейшая операция, при которой из вены пациента делают обходной путь для кровотока.

    Могут применяться также другие операции, например, баллонная ангиопластика, но перечисленные методики являются основными.

    Как в случае и с другими формами инфаркта миокарда, профилактические меры сводятся к предупреждению развития заболеваний сердца. Для этого важно соблюдать стандарты здорового образа жизни, то есть:

    • Отказаться от курения.
    • Сократить распитие спиртных напитков.
    • Ежедневно заниматься физкультурой и выполнять кардиоупражнения, например, бег или занятия на велотренажёре. Занятия не должны быть изнуряющими, но занимать они должны не менее 20 минут.
    • Урезать поедание жирной и жареной пищи, снизить содержание соли в блюдах.
    • Включить в рацион свежие овощи и фрукту, морскую рыбу, нежирное мясо.
    • Нормализовать режим работы и отдыха. На сон нужно тратить не менее 7 часов.
    • Контролировать ур-нь холестерина и АД, снижать при их повышении.

    Нелишним будет посещать кардиолога раз в 6 месяцев, а также сдавать ан-зы мочи и крови для контроля состояния сердца.

    Следующее видео расскажет о том, какую еду стоит употреблять ,чтобы снизить риск возникновения атипичного инфаркта и других заболеваний сердца:

    Часто даже при адекватном лечении и качественных реабилитационных мерах атипичная клиническая форма инфаркта миокарда даёт осложнения вроде:

    Без должного лечения атипичные формы инфаркта миокарда могут приводить к внезапной коронарной смерти.

    Прогнозировать развитие ситуации сложно, поскольку многое зависит не только от формы инфаркта, но ещё и от развившихся осложнений, возраста пациента и ответа на медикаментозное лечение. Инфаркт — тяжёлое состояние, которое часто приводит к летальным исходам.

    Статистика показывает, что 10% вылечившихся пациентов умирает в течение года от развившихся осложнений. Смертность в больницах низкая, поскольку там есть все необходимые лекарственные ср-ва для стабилизации больного.

    Инфаркт миокарда лечение и симптомы

    Заболевание представляет собой некроз участка сердечной мышцы, что развивается в результате нарушения ее кровоснабжения. Инфаркт миокарда обычно возникает на фоне обострения ишемической болезни сердца и опасно серьезными осложнениями.

    Наиболее частый ранний симптом болезни – боль, которая возникает внезапно, чаще за грудиной или слева от грудины. Боль описывается больными как сжимающая, давящая, раздирающая, жгучая. Обычно она иррадиирует в левое плечо, руку, лопатку. Нередко при инфаркте в отличие от приступа стенокардии боль распространяется вправо от грудины, иногда захватывает подложечную область и «отдает» в обе лопатки. Интенсивность болевых симптомов значительно превышает таковую при обычной стенокардии.

    Длительность болевого приступа при инфаркте исчисляется десятками минут, часами, а иногда сутками (status anginosus). В течение приступа бывают периоды некоторого ослабления боли, однако полностью она не исчезает и после непродолжительного периода затихания возобновляется с новой силой. Повторный, многократный прием Нитроглицерина боль не снимает. Часто болевой приступ сопровождается страхом смерти.

    клинические формы инфаркта миокарда:

    • ангинозная,
    • астматическая
    • и абдоминальная (гастралгическая),

    атипичные формы

    • аритмическая
    • и церебральная.

    У 15 – 20% пациентов инфаркт миокарда протекает бессимптомно и постинфарктный кардиосклероз выявляется как случайная электрокардиографическая находка.

    Удушье как признак инфаркта миокарда

    Ведущим клиническим симптомом острой формы болезни служит приступ удушья – сердечной астмы, такие случаи относятся к астматическому варианту начала инфаркта миокарда.

    Больной принимает возвышенное положение, ловит ртом воздух,

    кожа приобретает синюшный оттенок, покрывается крупными каплями пота.

    Частота дыхания достигает 30 – 40 в 1 мин.

    Дыхание становится клокочущим, над легкими выслушиваются обильные влажные крупнопузырчатые хрипы, появляется кашель, иногда с пенистой розовой мокротой.

    Сердце увеличивается влево.

    Иногда при обширном инфаркте передней стенки видна патологическая пульсация прекордиальной области, обусловленная формированием острой аневризмы сердца в зоне инфаркта.

    Обычно определяется тахикардия, тоны сердца становятся глухими, нередко выслушивается ритм галопа.

    АД чаще повышено, однако в некоторых случаях удушье сопровождается коллапсом, и такое сочетание прогностически крайне неблагоприятно.

    Не всегда недостаточность левого желудочка при остром инфаркте проявляется яркой картиной сердечной астмы. Во многих случаях отмечаются только такой симптом инфаркта миокарда, как умеренный цианоз, небольшая одышка и застойные влажные хрипы над нижнезадними отделами легких в сочетании с тахикардией и ритмом галопа. Следует учитывать, что нередко подобная симптоматика предшествует появлению удушья. Практически важно помнить, что при всяком приступе сердечной астмы у пожилых людей следует подозревать развитие инфаркта миокарда как причину острой левожелудочковой недостаточности.

    В некоторых случаях инфаркт миокарда дебютирует пароксизмальным нарушением ритма, чаще желудочковой тахикардией или мерцанием предсердий. Иногда болевой синдром при этом отступает на второй план или отсутствует (аритмическая форма инфаркта миокарда).

    Острая мозговая недостаточность в симптоматике инфаркта

    Инфаркт миокарда может начинаться или сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой недостаточности, спутанностью сознания, расстройствами речи (церебральная форма). В основе церебральной симптоматики лежат нарушения мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов мозга.

    Помимо острой левожелудочковой недостаточности с развитием отека легких и нарушений ритма, течение острой стадии может осложниться кардиогенным шоком, в происхождении которого основное значение имеют резкое ослабление сократительной способности миокарда (при поражении примерно 40% миокарда левого желудочка) и падение тонуса периферических сосудов. При осмотре состояние больного тяжелое, черты лица заострены, кожа бледная, иногда с цианотичной мраморностью, покрыта мелким потом, пульс частый, малый, иногда нитевидный, АД ниже 90/50 мм рт. ст., а иногда не определяется. Развитие кардиогенного шока значительно ухудшает прогноз (летальность больных с кардиогенным шоком составляет около 80%).

    При обследовании обращает на себя внимание беспокойное поведение больного в начальном периоде болевого приступа. Такая картина характерна для классического ангинозного варианта начала болезни.

    При гастралгическом варианте инфаркта миокарда боль локализуется в подложечной области. Трудность диагностики этого варианта усугубляется тем, что нередко наблюдаются и другие желудочно-кишечные расстройства (рвота, вздутие живота, явления пареза кишечника). Гастралгический вариант часто встречается при задней локализации инфаркта миокарда.

    При инфаркте, неосложненном сосудистой и сердечной недостаточностью, обычные методы обследования могут не обнаружить существенных симптомов. В начальном периоде болевого приступа в таких случаях отмечаются умеренная брадикардия и повышение артериального давления, в дальнейшем сменяющиеся тахикардией и иногда снижением систолического давления с соответствующим уменьшением пульсового давления.

    Гипотензия и брадикардия при затянувшемся болевом приступе могут быть проявлениями рефлекторного шока. Границы сердца и звучность тонов могут не претерпевать изменений. Внезапное появление систолического шума может свидетельствовать об инфаркте сосочковой мышцы с развитием митральной недостаточности либо о разрыве межжелудочковой перегородки. Определенное диагностическое значение нередко имеет появление в конце болевого приступа шума трения перикарда.

    Обширные, захватывающие всю глубину мышцы сердца (трансмуральные) инфаркты часто вызывают грубые нарушения в работе аппарата кровообращения. Нарушение сократительной способности левого желудочка сердца вследствие некроза участка мышцы при инфаркте может вести к развитию острой левожелудочковой недостаточности. Клиническим ее симптомом служит приступ тягостной инспираторной одышки – сердечной астмы. В некоторых случаях, особенно у пожилых людей с выраженным кардиосклерозом, болевой синдром отсутствует или выражен незначительно.

    Электрокардиографическое исследование в диагностике инфаркта

    В диагностике болезни огромное значение имеет электрокардиографическое исследование, помогающее не только поставить диагноз инфаркта, но и определить его локализацию (табл. 5), обширность, глубину и зачастую стадию процесса. Изменения ЭКГ при инфаркте характерны. Они заключаются в дугообразном подъеме сегмента ST, так что нисходящее колено зубца R не доходит до изоэлектрической линии, переходит, описывая типичную кривую, в зубец Т. В дальнейшем электрокардиографическая картина претерпевает эволюцию, соответствующую стадии процесса.

    При инфаркте передней стенки подобные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения диагноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF). При инфаркте высоких отделов задней стенки левого желудочка (заднебазальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируются, диагноз ставится на основании высоких зубцов R и Т в отведениях V1 – V2.

    Схема динамики электрокардиограммы при инфаркте миокарда.

    Динамики электрокардиограммы при переднем инфаркте миокарда. А – норма; Б – последовательные стадии развития инфаркта.

    Динамики электрокардиограммы при заднем инфаркте миокарда. А – норма; Б – последовательные стадии развития инфаркта.

    При таком тяжелом состоянии, как инфаркт миокарда, требуется безусловная экстренная госпитализация. При попытке помощи домашними средствами можно потерять слишком много времени, в связи с этим при некупирующемся в течение 30мин приступе стенокардии необходимо срочно вызвать «скорую помощь».

    Лечение должно обязательно проводиться только в стационаре в отделении реанимации. Причем, чем быстрее больного туда доставят, тем эффективнее будет результат последующего лечения. Но все же лечение необходимо начинать сразу, еще до приезда «скорой помощи» надо уложить больного с приподнятым изголовьем, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха, дать ему нитроглицерин (от одной до нескольких таблеток с интервалом 5–6мин).

    Этапы терапии инфаркта миокарда

    Лечение инфаркта в стационаре включает в себя следующие этапы:

    восстановление магистрального коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования;

    предупреждение опасных для жизни аритмий сердца;

    ранняя васкуляризация и ограничение размеров инфаркта миокарда;

    лечение метаболическими кардиопротекторами;

    нормализация функционального состояния ЦНС;

    Снятие болевого синдрома при инфаркте

    Устранение боли является важнейшим мероприятием при оказании помощи больному инфарктом миокарда, так как боль вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы, что в свою очередь приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления, частоте сердечных сокращений. Все это способствует увеличению потребностей миокарда в кислороде, расширению зоны ишемического повреждения и некроза. Купирование боли предупреждает развитие рефлекторной формы кардиогенного шока, нормализует эмоциональный статус больного.

    Рекомендуется для лечения инфаркта миокарда прием одной таблетки (0,5мг) Нитроглицерина под язык, при отсутствии эффекта через 5мин прием можно повторить. Однако, как правило, это малоэффективно и наиболее эффективными методами устранения боли являются: нейролептанальгезия, использование наркотических анальгетиков (морфина, промедола), наркоз закисью азота.

    Снятие болевого синдрома правильнее начинать с применения нейролептанальгезии, так как при ее проведении возникает меньше осложнений; вводят Фентанил 1–2мл в/в на глюкозе 0,005%-ной 2мл; Дропедридол 2,0мл 0,25%-ный 2мл на 40мл 5%-ного р-ра глюкозы; Таламонал (в 1мл содержится 0,05мг Фентанила и 2,5мг Дроперидола) вводят 2–4мл в/в струйно. Обезболивающий эффект наступает практически немедленно после в/в введения (у 60% больных) и сохраняется в течение 30мин. Фентанил, в отличие от опиоидных наркотиков, незначительно угнетает дыхательный центр. После проведения нейролептанальгезии сознание восстанавливается быстро. Кишечная перистальтика и мочеотделение не страдают.

    Нейролептанальгезию при лечении инфаркта миокарда нельзя сочетать с опиатами и барбитуратами, так как возможно потенцирование побочных эффектов. При недостаточном эффекте вводят повторно через 60мин Морфин.

    Морфин в лечении инфаркта

    Этот препарат обладает рядом преимуществ. Он не только купирует боль, но и оказывает седативное действие, повышает настроение, обладает венодилатирующим действием, уменьшает венозный возврат к сердцу, а, следовательно, преднагрузку, что в свою очередь понижает потребность миокарда в кислороде. Помимо выше указанных свойств, морфин, стимулируя ядро блуждающего нерва в продолговатом мозге, вызывает синусовую брадикардию. Эффекты морфина устраняются Налоксоном, 0,4–2,0мг в/в.

    Морфин может вводиться подкожно, внутримышечно и внутривенно. При подкожном и внутримышечном введении начальная доза составляет 10–20мг, каждые 3–4ч можно повторять подкожные введения в меньших дозах, но в течение 12ч нельзя вводить более 60мг. Внутривенное введение Морфина используется редко при очень выраженном болевом синдроме и при отсутствии эффекта от подкожного введения. Установлено, что наибольший обезболивающий эффект морфина наступает при внутримышечном введении через 30–60мин, при подкожном – через 60–90мин, а при внутривенном – через 20мин. Применяют и другие наркотические анальгетики (Промедол, Омнопон) для купирования болевого синдрома; омнопон 2%-ный – 1,0 п/к или в/в; промедол 1%-ный – 1,0 п/к.

    Побочные явления препаратов группы Морфина в лечении инфаркта миокарда:

    угнетение дыхательного центра – Налорфин 1–2мл в/в;

    снижение рН крови и индуцирование синдрома электрической нестабильности сердца;

    содействуют депонированию крови, уменьшению венозного возврата, приводя к относительной гиповолемии;

    мощное ваготропное действие – могут возникнуть брадикардия, тошнота, рвота, уменьшение кишечной перистальтики, парез мускулатуры мочевого пузыря. В связи с тем, что существует возможность появления указанных осложнений, применение морфинов и их аналогов при инфаркте миокарда не должно быть повсеместным.

    Применение закисно-кислородной анальгезии при инфаркте миокарда

    Применение закисно-кислородной анальгезии являлось ведущим методом в период советской медицины. Ее применяют по следующей технологии:

    2-й период анальгезии;

    выведение из наркоза.

    Введение Пипольфена, Атропина, Аорфина, Дроперидола применяется в том числе и на догоспитальном этапе). Вентиляция легких чистым кислородом проводится около 5мин. Ингаляцию закисью азота и кислорода применяют в соотношении 2,5: 1 в течение 10мин. Ингаляцию закисью азота и кислорода в соотношении 1: 1 проводят до 5ч. Ингаляцию кислородом в течение 10мин.

    При интенсивном болевом синдроме, сопровождающемся выраженным возбуждением, чувством страха, внутренним напряжением, при лечении инфаркта миокарда также применяется атаральгезия. Это метод сочетанного введения анальгетических и транквилизирующих средств. Нейролептанальгезия является наиболее эффективным способом обезболивания при инфаркте миокарда. В данном случае используется сочетание анальгетика Фентанила и нейролептика Дроперидола. Для устранения остаточных болей после купирования ангинозного состояния применяют повторное внутримышечное введение анальгетических смесей, содержащих Анальгин, антигистаминные препараты (растворы Димедрола, Пипольфена или Супрастина). Иногда в лечении применяется внутримышечное введение Баралгина в сочетании с антигистаминными или седативными средствами.

    Оксигенотерапия при инфаркте миокарда

    Гипоксия тканей может наблюдаться и при неосложненном инфаркте миокарда и способна приводить к отрицательным гемодинамическим эффектам, а именно: увеличение частоты сердечных сокращений, артериального давления, повышения нагрузки на миокард. Оксигенотерапию, ингаляции кислорода, рекомендуют всем больным инфарктом миокарда. Особенно необходим данный вид терапии больным с выраженными болями, цианозом, одышкой, а также левожелудочковой недостаточностью. Ингалируют кислород со скоростью 1–4 л/мин через носовые канюли, в течение первых 24–48ч после начала болевого приступа и продолжают до тех пор, пока держится сильная боль. Целесообразны ингаляции увлажненного кислорода.

    Потребность в кислороде можно оценить с помощью пульсоксиметрии. Также рекомендуется в ходе оксигенотерапии контролировать газовый состав крови и регулировать скорость подачи кислорода в зависимости от уровня парциального давления крови. Назначают оксигенотерапию широко, однако данные, доказывающие эффективность при лечении инфаркта миокарда, отсутствуют.

    Восстановление магистрального коронарного кровотока при лечении инфаркта миокарда

    Учитывая данные ангиографических исследований, причиной инфаркта миокарда в большинстве случаев является тромбоз пораженной атеросклеротическим процессом коронарной артерии. В связи с этим господствует мнение, что тромболитическая терапия, проведенная в первые шесть часов, до консолидации тромба, должна проводиться всем больным при отсутствии противопоказаний.

    Максимальный эффект достигается в течение одного часа от начала инфаркта миокарда. Этот час даже называют «золотым». При растворении тромба в течение шести часов удается спасти только около 5% пораженной мышцы сердца. Тромболитическая терапия способствует разрушению тромба и восстановлению кровотока в магистральных сосудах, разрушению многочисленных микротромбов в мелких сосудах перинекротической зоны. Помимо этого, под действием тромболитических препаратов, происходит улучшение микроциркуляции, ограничение зоны некроза, улучшается прогноз, уменьшается летальность.

    Несмотря на некоторые различия в механизме действия, все без исключения тромболитики превращают плазминоген в активный фермент плазмин, который отвечает за расщепление фибрина в тромбе. Различия между препаратами при лечении инфаркта миокарда определяются степенью вызываемого генерализованного фибринолиза, это определяет потребность в терапии гепарином. Результаты проведенных крупных испытаний прошлых лет говорят о том, что все тромболитики в равной степени улучшают функцию левого желудочка и снижают летальность. Фибринолизин, или Плазмин – препарат, выделенный из плазмы человека и активированный трипсином плазминоген (про-фибринолизин). Раствор Фибринолизина для лечения инфаркта миокарда готовят непосредственно перед применением, употребляют его с обязательным добавлением гепарина из расчета 10 000 ЕД на 20 000 ЕД фибринолизина.

    После окончания инфузии Фибринолизина с Гепарином продолжают введение Гепарина в течение 2–3 суток. Но установлено, что экзогенный Фибринолизин действует медленно, малоэффективен и вызывает повышение температуры тела и аллергические реакции. Учитывая этот факт, большое распространение получили активаторы эндогенного плазминогена, такие, как стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, проурокиназа, анистреплаза и тканевой активатор плазминогена.

    Стрептокиназа – непрямой активатор плазминогена. Для лечения больных в остром периоде инфаркта миокарда применяются большие дозы. Вводится внутривенно капельно в течение 60мин. В крупных медицинских центрах, в которых выполняется коронарография, применяется внутрикоронарное введение этого препарата. После терапии стрептокиназой назначается Гепарин в дозе до 40 000 ЕД в сутки.

    Непосредственной причиной болезни является острая ишемия миокарда, чаще всего вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба в коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов. Активированные тромбоциты могут выделять вазоактивные соединения, что приводит к сегментарному спазму вблизи атеросклеротической бляшки и усугублению ишемии миокарда.

    Возникающая при этом интенсивная боль вызывает выброс катехоламинов, развивается тахикардия, которая увеличивает потребность миокарда в кислороде и укорачивает время диастолического наполнения, усугубляя таким образом ишемию миокарда. Другой «порочный круг» инфаркта миокарда связан с локальным нарушением сократительной функции миокарда вследствие его ишемии, дилатацией левого желудочка и дальнейшим ухудшением коронарного кровообращения. Таким образом, при инфаркте в отличие от стенокардии быстрого восстановления кровообращения в зоне ишемии не происходит, что приводит к развитию некроза сердечной мышцы.

    Ухудшение коронарного кровообращения, предшествующее развитию болезни, может быть не замечено больным, окружающими, иногда даже медицинскими работниками. В этих случаях симптомы инфаркта миокарда, бурное начало болезни воспринимается как «гром с ясного неба». Однако только у незначительной части больных инфаркт развивается на фоне компенсированной ранее коронарной недостаточности. В большинстве случаев ему предшествуют усиление интенсивности и учащение приступов стенокардии, ослабление эффекта от приема Нитроглицерина.

    Острый инфаркт миокарда

    Наиболее тяжелой формой ишемичеекой болезни сердца является ОСТрН и и нфаркт м и о карда — некроз (омертвение) участка сер­ дечной мышцы. Возникновение его влечет за собой расстройство фун­кций многих органов и систем. Инфаркт миокарда может быть одной из причин смерти.

    I [аиболее частыми вариантами инфаркта миокарда являются ан­гинозный, астматический и брюшной. Четкое представление о симто-матике различных вариантов этого грозного заболевания даст возмож­ность боЛЬНЫМ, страдающим пшемической болезнью сердца, и липам, их окружающим, рано заподозрить или даже правильно диагностиро­вать развитие инфарктного процесса, принять грамотные меры не­отложной помощи.

    Ангинозный вариант острого инфаркта миокарда характеризует­ся выраженным болевым синдромом большой длительности И интен­сивности с широкой иррадиацией боли, трудно купирующимся даже наиболее СИЛЬНЫМИ медикаментозными средствами. Часто болевой СИНДРОМ сопровождается вегетативными нарушениями: тошнотой. рвотой, страхом смерти, холодным потом.

    Астматический вариант чаще наблюдается у более пожилых боль­ных, уже перенесших в прошлом инфаркт миокарда. Он характеризу­ется развитием приступа сердечной астмы или отека легких.

    Гастралгичсский (абдоминальный) вариант представляет значи­тельные затруднения для диагностики. Этот вариант острого инфарк­та миокарда начинается с выраженной боли в области верхней час­ти кивота и за грудиной) тошноты н рвоты. Иногда боль иррадирует ВНИЗ. Могут появиться признаки кишечной непроходимости.

    Для раЗВИТИЯ инфаркта миокарда, особенно при ангинозном вари­ анте, характерно падение артериального дав. 1ения, преимущественно систолического (верхнего). Нел и артериальное давление до болевого Приступа было повышено, оно нередко снижается до нормы.

    Особым вариантом развития острого инфаркта миокарда считается гак называемы!! церебральный (мозговой) вариант, встречающийся преимущественно у лиц пожилого п СТарЧССКОГО возраста. В клиничес­ кой картине церебрального варианта преобладают признаки мозговой СОСУДИСТОЙ катастрофы (возбуждение, рвота мозгового характера,

    спутанность сознания, нарушение чувствительности конечностей, расстройства речи и зрения). В основе мозговых явлений при инфарк­те миокарда лежат рефлекторный спазм мозговых сосудов и общие сдвиги кровообращения.

    Диагностическое значение имеют симптомы второго дня. 11ри этом может появиться субфебрил ьная температура (37-38 °С). Изредка она достигает 38-39 "С. В лабораторных исследованиях кро­ви могут выявляться лейкоцитоз (увеличение содержания лейкоци­тов), ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов), повышение активности ряда ферментов (трансаминазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и др.).

    Большое диагностическое значение принадлежит электрокардио­графическому методу исследования. Он позволяет не только подтвер­дить диагноз инфаркта миокарда, но и определить его расположение.

    Нередко возникают трудности дифференциальной диагностики инфаркта миокарда со стенокардией и неврозом сердца (нейроцирку-ляторной дистопии по кардиальному типу), т. е. с теми заболевания­ми, развитие которых сопровождается болью в сердце и некоторыми другими похожими симптомами. В табл. 2 приведены основные кли­нические проявления названных заболеваний, дифференцированный анализ которых позволит правильно сориентироваться в диагнозе остро развившегося заболевания и адекватно провести неотложные мероприятия. Следует принять за правило, что после каждого тяже­лою приступа стенокардии в течение 10 дней больной должен счи­таться подозрительным в отношении инфаркта миокарда. Домашний уход и лечение должны проводиться так, как будто бы произошел инфаркт. Последующее наблюдение уточняет диагноз.

    В течении инфаркта миокарда возможны осложнения, требующие Неотложной помощи. Наибольшее число осложнений возникает в пер­вые часы и дни развития инфаркта. Часто эти осложнения не только определяют прогноз заболевания. НО И представляют непосредствен­ную угрозу для жизни больного. Наиболее опасным периодом счита­ют первые 7 дней заболевания.

    Самым частым и тяжелым проявлением инфаркта миокарда явля­ется острая сердечно-сосудистая недостаточность. Она может про­текать в форме кардиогенного шока как проявление сосудистой недо­статочности. При этом выделяют рефлекторный (болевой), аритми­ческий (у больных с острым тяжелым нарушением сердечного ритма) и истинный (наиболеетяжелый) варианты кардиогенного шока.

    Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) чаще наблюдается при повторных инфарктах миокарда. Иногда возникает в первые часы острого инфаркта миокарда и пред­ставляет собой астматический вариант его развития. Однако чаще встречается в первые 7 дней острого инфаркта миокарда. При возник­новении в более поздние сроки, как правило, является признаком по­вторного инфаркта миокарда. Вопросы диагностики и неотложной терапии изложены в соответствующем разделе

    Острые нарушения сердечного ритма сопутствуют и осложняют те­чение острого инфаркта МИОКарда у многих боЛЬНЫХ, особенно при зна-

    чительных размерах инфарктной зоны. Наибольшая часть этих наруше­ний происходит уже в первые минуты заболевания (на ДОГОСПИТАЛЬНОМ этапе). Они серьезно отягощают течение острого инфаркта миокарда и ухудшают его прогноз. В некоторых случаях острый инфаркт миокар­ да начинается с острою нарушения сердечного ритма (так называемый аритмический вариант). Поэтому все случаи впервые возникшего нару­шения сердечного ритма должны быть объектом самого пристального внимания не только медицинских работников, но и самого больного и окружающих его ЛИЦ. Следует помнить также, что иногда при остром инфаркте миокарда аритмии могут наблюдаться в виде коротких присту­ пов. В ЭТИХ случаях больные отмечают периодические ощущения слабо­ сти, чувство дурноты, иногда кратковременную потерю сознания.

    Сведения о методах диагностики и неотложной помощи приведе­ны ниже, в соответствующем разделе.

    Грозным осложнением инфаркта миокарда, обычно заканчиваю­щимся смертью, являются разрыв и тампонада сердца. Разрывы серд­ца наступают, как правило, в результате обширного, сквозного (транс-мурального) инфаркта. Быстрая гибель больных в подобных случаях объясняется не только механическим влиянием излившейся в полость перикарда крови, но и рефлекторным воздействием на сердце и сосу­ды. Диагностировать разрыв сердца при жизни весьма сложно. Его можно заподозрить, если больной инфарктом миокарда внезапно те­ряет сознание, у него быстро развивается цианоз, набухают шейные вены, появляется нитевидный пульс, холодеют конечности. Смерть наступает или мгновенно, или в течение нескольких минут. Неотлож­ная медицинская помощь при этом виде осложнения острого инфарк­та миокарда, как правило, оказывается неэффективной.

    На практике нередко приходится сталкиваться с разнообразными острыми рефлекторными расстройствами, осложняющими течение инфаркта. К ним относится рефлекторная задержка мочи (ложная анурия) и стула. Иногда развивается острая атония кишечника, про­являющаяся сильным вздутием живота за счет резкого метеоризма. Тяжелыми осложнениями следует считать острую кишечную непро­ходимость, острое расширение желудка, а также желудочно-кишечные кровотечения (острые эрозии и язвы).

    Симптомы инфаркта миокарда

    Симптомы инфаркта миокарда основываются на трех основных признаках:

    • характерной сильной боли, продолжающейся более 20-30 минут и не ослабевающей после приема нитроглицерина;
    • специфических электрокардиографических данных;
    • лабораторных показателях.

    Инфаркт миокарда, симптомы которого имеют атипичное течение, может привести к диагностическим ошибкам.

    Выделяют следующие основные клинические варианты течения инфаркта миокарда:

    Боль — один из основных симптомов развивающегося инфаркта миокарда. Болевой вариант наблюдается у 70-95% больных в остром периоде инфаркта миокарда. Выраженность болевого синдрома может колебаться от невыносимых болей до сравнительно небольших болевых ощущений. Но в любом случае болевой синдром при инфаркте миокарда превосходят по силе и продолжительности обычные для конкретного пациента боли, сопровождающие приступ стенокардии. Боль обычно давящая, сживающая, жгучая, режущая. Сублингвальный прием нитроглицерина и других антиангинальных препаратов малоэффективен. Даже введение наркотических — анальгетиков часто дает неполный и непродолжительный эффект.

    Чаше всего боль локализуется за грудиной, в области сердца, в эпигастральной области. Боль может иррадиировать в левую руку, левое плечо, лопатку, шею, межлопаточное пространство. В литературе описаны симптомы инфаркта миокарда с иррадиацией болей в правую руку, плечо, обе руки, нижнюю челюсть, ноги.

    Длительность боли составляет от 10-20 минут до 1 -2 суток. Она может прекратиться на несколько часов, а затем возобновиться.

    Пациенты чаще всего беспокойны, стонут, не в состоянии оставаться в одной позе. Болевой синдром у больных с инфарктом миокарда может сопровождаться ощущением страха, опасением смерти. Иногда боль становится нестерпимой и рефрактерной к медикаментозной терапии с самого начала. Подобные случаи чаще всего осложняются кардиогенным шоком.

    Имеется определенная корреляция между тяжестью ангинозного статуса, величиной некроза миокарда и его локализацией. Крупноочаговые обширные инфаркты, как правило, сопровождаются интенсивным болевым синдромом. Болевой приступ при мелкоочаговом инфаркте чаще всего менее выражен.

    Синдром интенсивных ангинозных болей в основном соответствует классическому описанию ангинозного статуса. Он обусловлен острой ишемией миокарда. С возникновением некроза, как правило, симптомы инфаркта миокарда и боль прекращается, и в клинической картине болезни на первое место выступают признаки резорбционно-некротического синдрома.

    Остаточные боли носят тупой ноющий характер, не вызывают нарушений самочувствия и состояния больных.

    Перикардиальные боли обычно колющие, ощущаются на глубоком вдохе и при изменении положения тела, связаны с вовлечением в воспалительный процесс перикарда.

    При атипичном болевом синдроме боль ощущается лишь в местах иррадиации — боли лишь в правой или левой руке, нижней челюсти и т.п.

    При физикальном обследовании у больных с неосложненным течением инфаркта миокарда в первые часы после развития болевого синдрома выявляются бледность, цианоз губ, повышенная влажность кожных покровов. Как правило, болевой синдром сопровождается развитием тахикардии (до 100-120 уд./мин), реже брадикардией. Впоследствии число сердечных сокращений в большинстве случаев возвращается к обычным для данного пациента значениям (в первые часы или дни). Даже для неосложненного течения инфаркта миокарда характерно наличие различных аритмий (чаще всего экстрасистолии). Многие нарушения сердечного ритма протекают без субъективных ощущений. Они могут возникать и оканчиваться незаметно для больного. Их можно рассматривать не как осложнение инфаркта миокарда, а как характерные симптомы инфаркта миокарда.

    Артериальное давление в первые часы заболевания на высоте болевого синдрома чаще повышено. В дальнейшем оно возвращается на привычный для пациента уровень, или, что чаще, несколько снижается (главным образом за счет систолического). При некупированном болевом синдроме возможно развитие кардиогенного шока.

    Размеры сердца при неосложненном течении чаще всего не изменяются. Увеличение сердца обычно наблюдается при таких осложнениях, как разрывы межжелудочковой перегородки и сосочковой мышцы, аневризмах сердца, дилатации левого желудочка. Увеличение сердца также может быть обусловлено наличием артериальной гипертензии, атеросклетротического и послеинфарктного кардиосклероза и т.п.

    При пальпации области сердца у больных как с трансмуральным, так и нетрансмуральным инфарктом миокарда часто выявляется предсердная пульсация, увеличение зоны верхушечного толчка, парадоксальная пульсация слева от грудины.

    При аускультативном исследовании уже в первые часы от развития инфаркта миокарда отмечается ослабление I тона, благодаря чему II тон выслушивается как громкий. При обширном инфаркте выслушиваются глухие тоны. Возможно появление систолического шума над верхушкой, что обычно рассматривается как плохой прогностический признак.

    Тихий систолический шум над верхушкой, возникающий на второй и последующие дни, расценивается как признак относительной недостаточности двухстворчатого клапана при расширении левого желудочка или поражения сосочковых мышц левого желудочка. Приблизительно у 25 % больных выслушивается ритм галопа. Предсердный галоп (IV тон) встречается чаще, чем желудочковый (III тон). Иногда III и IV добавочные тоны сливаются (суммационный галоп). Желудочковый галоп чаще наблюдается при недостаточности левого желудочка с расширением или без расширения сердца. Предсердный может выслушиваться и без сердечной недостаточности. Ритм галопа чаще всего появляется на первый или второй день и прекращается при улучшении сердечной деятельности. При достаточно обширном инфаркте передней стенки левого желудочка может выслушиваться кратковременный шум перикарда на ограниченном участке.

    Для крупноочагового инфаркта миокарда характерен подъем температуры до 38 °С в первые дни после развития инфаркта миокарда. Это повышение температуры обусловлено развитием резорбционно-некротического синдрома.

    Асептический некроз миокарда также сопровождается изменениями морфологической картины крови (лейкоцитозом) и ускорением оседания эритроцитов. Температурная реакция длится несколько дней и прекращается на протяжении недели. Повышение температуры может обусловливаться не только некротическими изменениями сердечной мышцы, но и перикардитом, париетальным эндокардитом и осложнениями со стороны других органов и систем. Инфаркт миокарда, особенно мелкоочаговый, может протекать на фоне нормальной температуры.

    Нарушения сердечного ритма в той или иной степени присутствуют почти у всех больных инфарктом миокарда. Их наличие не основание для постановки диагноза аритмического варианта инфаркта миокарда. Для аритмического варианта инфаркта миокарда характерно превалирование нарушений сердечного ритма и сопутствующих им симптомов.

    В основе развития нарушений ритма при инфаркте миокарда лежит электрическая нестабильность сердца, развившаяся в результате нарушения процессе» метаболизма сердечной мышцы, микроциркуляции и сдвигов водно-электролитного состояния.

    Как правило, аритмический вариант протекает в виде пароксизмов желудоковой или наджелудочковой тахикардии, периодов фибрилляции желудочков, мерцательной тахиаритмии, поперечной блокады или атриовентрикулярной блокады высокой степени с брадисистолией. Боли при этом могут быть не выражены или проходят после купирования нарушений сердечного ритма.

    При этом варианте нередко развивается аритмогенный кардиогенный шок, высока летальность.

    Аритмический вариант может приводить к значительному ухудшению кровоснабжения и ишемии головного мозга. Часто такая симптоматика расценивается как церебральный вариант инфаркта миокарда (например, при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса). Но в данном случае церебральную симптоматику следует расценивать как симптомы инфаркта миокарда аритмического варианта.

    Несмотря на то, что при аритмическом варианте на первый план вначале выступают нарушения ритма, в последующем повторяются общие закономерности развития и течения инфаркта миокарда.

    Астматический вариант (status asthmaticus) проявляется приступом удушья в результате развития острой левожелудочковой недостаточности. Больной жалуется на одышку, чувство нехватки воздуха (картина сердечной астмы). Болевой синдром при этом уходит на второй план или вообще отсутствует. Отсутствие боли может быть обусловлено возникновением очагов некроза в зоне, бедной рецепторным аппаратом.

    Данный вариант часто развивается при повторных инфарктах миокарда, хронической аневризме левого желудочка, инфаркте сосочковых мышц. Астматический вариант инфаркта миокарда характеризуется значительной тяжестью и высокой летальностью.

    Гастралгический вариант и симптомы инфаркта миокарда (status abdominalis)

    Данный вариант инфаркта миокарда «симулирует» клинику острого живота или острого гастрита. Для него характерно сочетание болей в верхнем этаже брюшной полости с различного рода диспепсическими расстройствами. У больных может наблюдаться напряжение брюшной стенки, вздутие живота, тошнота, рвота, икота, острая атония желудка, парез кишечника. Болезненный процесс может начинаться рвотой, болями под ложечкой, иногда присоединяется диарея.

    При объективном исследовании отмечаются высокое стояние диафрагмы, увеличение пространства Траубе, выраженный тимпанит в области желудка, отсутствие перистальтики, шум плеска в желудке. В ряде случаев атония желудка осложняется развитием острых язв желудка и возникновением желудочно-кишечного кровотечения.

    Развитие болей в верхней части живота скорее всего обусловлено распространением болевой импульсации в рядом лежащие отделы задних рогов спинного мозга. Чаще всего данный клинический вариант наблюдается при нижних инфарктах миокарда. Иногда сходная клиника обусловлена сочетанием инфаркта миокарда с острым панкреатитом.

    Встречается относительно редко, чаще у пожилых пациентов с выраженным генерализованным атеросклерозом. В клинической картине преобладают симптомы преходящего нарушения мозгового кровообращения. Чаще всего цереброваскулярный вариант инфаркта миокарда проявляется обмороком, тошнотой, рвотой, очаговой неврологической симптоматикой. Боли в сердце у таких больных, как правило, слабо выражены или совсем отсутствуют. Расстройства мозгового кровообращения связаны с уменьшением сердечного выброса, влекущим за собой гипоксию и отек тканей головного мозга.

    При тромбозе и эмболии сосудов головного мозга развивается картина острого нарушения мозгового кровообращения, которая не представляет особых диагностических трудностей.

    Иногда инфаркт миокарда может протекать бессимптомно или с минимальной выраженностью проявлений поражения сердечной мышцы. Больной не обращает внимания на невыраженную одышку, небольшие боли в области сердца или на учащение их возникновения. Возможно, такое течение обусловлено уменьшенной чувствительностью нервной системы, рядом конституциональных факторов, особенностями нарушения коронарного кровообращения и обмена в сердечной мышце. Бессимптомный инфаркт миокарда следует отличать от безболевого, так как, хотя боль и отсутствует при обеих формах, но при бессимптомном отсутствуют и другие симптомы (нарушения сердечного ритма, кровообращения и т.п.).

    Частота возникновения случаев безболевых форм инфаркта миокарда составляет от 4 до 25% от всех случаев развития инфаркта миокарда.

    Диагностируются такие формы инфаркта миокарда чаще всего случайно при обращении по поводу другого заболевания.

    Болевой вариант большинство авторов расценивают как типичное течение инфаркта миокарда. Остальные формы (астматический, аритмический, цереброваскулярный и абдоминальный варианты) относят к атипичному течению инфаркта миокарда. Атипичные варианты (кроме бессимптомного) не могут быть отнесены к неосложненным формам инфаркта миокарда.

    Медицинский эксперт-редактор

    Портнов Алексей Александрович

    Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

    Новейшие исследования по теме Симптомы инфаркта миокарда

    Ученые из Австралии советуют при острых респираторных инфекциях тщательно контролировать состояние сердечно-сосудистой системы, — и особенно это касается людей пожилой возрастной категории.

    Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

    ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

    Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.

    Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

    При использовании материалов портала ссылка на сайт обязательна. Все права защищены.

    Источники:

    Астматический инфаркт миокарда
    Заболевания сердечно-сосудистой системы: Ишемическая болезнь сердца, Стенокардия, Острый инфаркт миокарда, Нарушения ритма сердца, Гипертоническая болезнь, Нетрадиционные методы терапии сердечно-сосудистых заболеваний
    http://medicina.dljavseh.ru/Somaticheskie_bolezni/Ostryj_infarkt_miokarda.html
    Атипичные формы инфаркта миокарда как отличить от типичных вариантов
    Полный разбор особенностей и симптоматики атипичных форм инфаркта. Причины появления инфарктных состояний, их диагностика и осложнения. Прогноз на выздоровл
    http://gidmed.com/kardiologiya/kardioterapiya/ishemicheskie-bolezni-serdtsa/infarkt-miokarda/atipichnyj.html
    Инфаркт миокарда лечение и симптомы
    Инфаркт миокарда — некроз участка сердечной мышцы. Причины и симптомы инфаркта миокарда. Диагностика инфаркта миокарда. Лечение инфаркта миокарда препаратами, диетой, соблюдением режима, физиотерапией.
    http://www.astromeridian.ru/medicina/infarkt_miokarda.html
    Острый инфаркт миокарда
    Острый инфаркт миокарда
    http://modernmif.ru/bolezn~1/66~1.htm
    Симптомы инфаркта миокарда
    Симптомы инфаркта миокарда основываются на трех основных признаках: характерной сильной боли, продолжающейся более 20-30 минут и не ослабевающей после приема нитроглицерина; специфических электрокардиографических данных; лабораторных показателях.
    http://ilive.com.ua/health/simptomy-infarkta-miokarda_108536i15949.html

  • COMMENTS