Расслоение аорты грудного отдела

Расслаивающие аневризмы грудной аорты

Расслаивающие аневризмы грудной аорты выделяются в особый вид аневризм. Он характеризуется расслоением собственной стенки аорты на различном протяжении с образованием двух каналов для кровотока. По данным ряда авторов, расслаивающие аневризмы наблюдаются в 0,3% всех аутопсий.

Расслаивающие аневризмы грудной аорты чаще образуются при атеросклеротическом изменении стенки аорты у больных с сопутствующей артериальной гипертензией или у молодых больных при кистозном медионекрозе и синдроме Марфана, у беременных женщин.

De Bakey классифицирует расслаивающие аневризмы в зависимости от локализации начала расслоения и его протяженности на три типа. При I типе расслоение начиается в восходящем отделе аорты и распространяется на грудной и брюшной отделы. При II типе расслоение возникает и ограничивается восходящим отделом аорты. При III типе расслоение появляется в начале нисходящего отдела аорты и может захватывать брюшной сегмент аорты. Почти в 80% случаев расслоение начинается в восходящей аорте и лишь в 20% -в нисходящей аорте.

Характеристика II типа расслаивающей аневризмы ясна. При I и III типе очень важно, какой отдел аорты вовлечен в аневризму: только ли грудной или вместе с ним и брюшной сегмент.

В клиническом течении расслаивающей аневризмы можно выделить два этапа. Первый этап соответствует разрыву интимы аорты и образованию внутристеночной гематомы и началу расслоения. Второй этап характеризуется полным разрывом стенки аорты с последующим кровотечением.

На первом этапе развития расслаивающей аневризмы возможны 3 формы течения: острая, ведущая к смерти в течение нескольких часов или 1-2 дней; подострая, когда заболевание протекает несколько дней или 2-4 нед; хроническая, когда время процесса определяется месяцами

По статистическим данным с расслаивающими аневризмами 21% больных погибли в течение первых 24 ч, т. е. у них имелась острая форма заболевания.

Только 26% больных имели хроническую форму и жили дольше 2 нед. В течение первых двух дней умирают до месяца умирают 83% больных.

Наиболее часто смерть наступает от массивного кровотечения из-за прорыва аневризмы в плевральную полость или в связи с тампонадой сердца из-за прорыва аневризмы в полость перикарда. Последний вариант встречается в 66% расслаивающих аневризм восходящей аорты.

Расслаивающие аневризмы в 2-3 раза чаще наблюдаются у мужчин, особенно часто в возрасте от 40 до 50 лет. Приблизительно 80% больных имели или имеют повышенное АД.

Диагностика

Очень важные сведения дают динамическое рентгенологическое исследование, которое выявляет увеличение средостения, тени аорты, иногда гемоторакс, и эхокардиография, выявляющая расслоение восходящей аорты.

Для дифференциальной диагностики очень важно, что сильнейшие боли при расслаивающей аневризме не снимаются морфином, имеют мигрирующий, волнообразный характер. На ЭКГ чаще нет признаков инфаркта, хотя могут быть симптомы коронарной недостаточности. Появление аортальной недостаточности, возникновение шумов, наличие асимметрии пульса и АД на верхних конечностях, неврологические симптомы — все это заставляет заподозрить расслаивающую аневризму аорты. В этих условиях рентгенограмму и эхокардиограмму следует снять у больного в постели.

Для точной диагностики больным показана аортография с визуализацией всей грудной и брюшной аорты, однако некоторые авторы считают возможным оперировать острые расслаивающие аневризмы и без аортографии.

Хроническая форма расслаивающей аневризмы характеризуется в первую очередь картиной острого расслоения в анамнезе. При выслушивании сердца можно обнаружить систолический или систолодиастолический шум над аортой при I и II типах расслаивающей аневризмы, а при III типе — систолический шум.

Диагноз можно уточнить при помощи аортографии по методике Сельдингера. При аортографии основным признаком расслаивающей аневризмы является двойной контур аорты. Истинный просвет аорты всегда узкий и чаще расположен медиально. Ложный просвет большой, неравномерно расширен.

Для лечения применяли арфонад, резерпин, обзидан и гуанетидин, т. е. препараты, угнетающие сократимость миокарда и снижающие АД.

В остром периоде необходимо снять боль, а после того, как больной выведен из шока, целесообразно поддерживать АД на уровне 100-140 мм рт. ст., если нет ишемии мозга, сердца и почек.

Для лечения используют бета-блокаторы, гипотензивные и обезболивающие препараты. Больной должен находиться в реанимационном отделении, а после снятия болей и снижения АД его нужно перевести в сердечнососудистое отделение. В острой фазе операция производится при невозможности снизить АД или снять боли, при появлении аортальной недостаточности, в случае прогрессирования расслоения (сохранение болей), при компрессии жизненно важных ветвей аорты (сонные, верхняя брыжеечная, почечные, подвздошные артерии), наличии крови в плевральной полости или перикарде. Еще одним показанием к операции является образование мешковидных аневризм.

При стабильной гемодинамике и отсутствии указанных осложнений оперативное лечение лучше проводить через 4-8 нед от начала острого расслоения.

Хирургическое лечение расслаивающих аневризм I и II типа возможно только в условиях искусственного кровообращения. Принципиально выделяют два варианта операции: резекцию со сшиванием обеих стенок аорты с последующим анастомозом конец в конец и резекцию с протезированием сегмента аорты.

Из 80 оперированных больных с расслаивающей аневризмой у 70% было произведено протезирование аортального клапана, у 83% выполнено протезирование восходящей аорты и только у 17% операцию ограничили сшиванием стенок и наложением первичного анастомоза.

В некоторых случаях расслоение восходящей аорты идет до фиброзного кольца, тогда при протезировании приходится предварительно сшивать стенки аорты. Однако если расслоение переходит на устья коронарных артерий, то необходима их реплантация или аутовенозное аорто-коронарное шунтирование.

При III типе расслаивающей аневризмы операцию можно выполнять с частичным искусственным кровообращением. под гипотермией.

В послеоперациенном периоде необходимо продолжать гипотензивную терапию, чтобы удерживать АД на нормальном уровне.

Летальность составила при оперативном лечении острых аневризм 25%, а при лечении хронических аневризм — 17%. Отдаленные результаты, учитывая высокую летальность при консервативном лечении, следует признать хорошими. Оперированные больные нуждаются в диспансерном наблюдении. Показана гипотензивная терапия. После успешной операции все больные могут вернуться к обычной жизни и сохранить трудоспособность.

Актуальные темы

Последние публикации

Болезнь Такаясу (аорто-артериит) — системное заболевание, характеризующееся воспалением аорты и отходящих от нее ветвей с развитием частичной или полной их.

По результатам различных медицинских статистических исследований в индустриально развитых странах (США, Великобритании) заболеваниями венозной системы нижних.

Врожденная извитость дуги аорты — это врожденный порок аорты, который характеризуется удлинением, извитостью и перегибами дуги аорты при патологическом.

Коарктация аорты — это врожденное сегментарное сужение грудной аорты, создающее два режима кровообращения в большом круге и вызывающее определенные.

Гигантоклеточный артериит ( височный артериит ) — системное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением средней оболочки сосудов .

Закупорка нижней полой вены — одна из наиболее тяжелых форм хронической венозной непроходимости по клиническому течению и исходам. Первые морфологические.

Этиология Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — эмболия ветвей или ствола легочной артерии тромботическими массами. До недавнего времени понятие ТЭЛА.

Эти синдромы возникают при различных экстравазальиых сдавлениях подключичных артерий и объединяются рядом авторов как синдром «давления на выходе из.

Поражение подключично-подмышечного венозного сегмента не совсем правильно называется синдромом Педжета-Шреттера . Синдром Педжета-Шреттера — это острый.

Аневризмой аорты называется локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты больше чем в 2 раза по сравнению с нормой. Частота.

Другие сервисы:

Наши партнеры:

При использовании материалов сайта, ссылка на сайт обязательна.

Торговая марка и торговый знак EUROLAB™ зарегистрированы. Все права защищены.

Формы, диагностика и лечение расслоения аорты

Чтобы понять, что такое расслоение аорты, нужно понимать внутреннее строение стенок сосудов. Они состоят из трех слоев: внутреннего (интимы), среднего (мышечного) и наружной оболочки. Расслоением аорты называют состояние, когда в результате надрыва интимы кровь под давлением в течение некоторого времени отслаивает мышечную оболочку артерии от ее наружного слоя.

  • Если на некотором расстоянии от места первичного повреждения артерии происходит повторный надрыв интимы, расслоение протяженного участка образует ложный просвет (ложный сосуд), включенный в общий кровоток. В результате нарушается снабжение кровью коронарных артерий, возможно расширение аортального клапана, сердечная недостаточность или разрыв аорты.
  • Когда повторного надрыва не происходит, в стенке сосуда формируется полость, заполненная кровью, которая постоянно увеличивается (расслаивающая аневризма аорты).

Бывает, что расслоение прорывает все три слоя стенки артерии: внутренний, средний и наружный, и тогда происходит быстрое массивное кровоизлияние. Более чем в 90 % случаев оно приводит к смерти больного; реже провоцирует инсульт или острую сердечную недостаточность (ОСН).

По месту, в котором произошел надрыв интимы, расслоение аорты определяют как проксимальное (восходящее) и дистальное (нисходящее). По течению заболевания выделяют острую, подострую и хроническую формы.

  • У двух третей больных регистрируют проксимальное расслоение. Так называют процесс, который развивается в восходящей части артерии, а со временем распространяется вниз по ходу сосуда. У трети пострадавших диагностируется дистальное, или нисходящее, расслоение, которое иногда «тянется» по ходу артерии до брюшной аорты.
  • Острая форма начинается внезапно и длится не больше двух недель. Расслаивающая аневризма аорты часто заканчивается ее разрывом в течение ближайших часов/дней. Когда интима повторно разрывается на другом участке, кровь из аневризмы истекает внутрь сосуда, и расслоение проходит без последствий, но возникают риски, связанные с ложным сосудом.

Если больной пережил острую стадию, процесс переходит в хроническую форму и продолжается до нескольких месяцев, реже — лет. В некоторых случаях ложный просвет самостоятельно тромбируется, и опасность дальнейшего расслоения значительно уменьшается или исчезает. Но такие больные должны помнить, что носят в себе «мину замедленного действия»: в любой момент у них может начаться острое расслоение аорты или разрыв расслаивающей аневризмы.

Расслоение всегда случается на фоне уже существующего повреждения мышечной (средней) оболочки артерии, например, ее надрыва в одном-двух местах. В восходящей аорте это чаще всего случается на несколько сантиметров выше аортального клапана, в нисходящей — чуть ниже места ответвления левой подключичной артерии. В этих точках «ударная сила» систолического толчка (выброса крови при сокращении сердца) максимальна. Если интима над травмированной средней оболочкой также разрывается, начинается расслоение аорты.

Самый распространенный фактор риска — стойко повышенное АД, особенно с резкими его колебаниями. Чем сильнее ток крови, тем больше вероятность расслоения стенки артерии. Также ее увеличивают:

  • Сифилис в третичной стадии (он вызывает болезненные изменения соединительной ткани).
  • Врожденные дефекты аорты: ее коарктация (фрагментарное сужение просвета); гипоплазия (недоразвитие сосудистых стенок); пороки развития (незаращение аортального протока и др.).
  • Психоэмоциональный стресс, физическое перенапряжение, которые провоцируют «скачки» давления.
  • Системные васкулиты.
  • Генетические аномалии соединительной ткани.
  • Ранение аорты или ее внутреннее повреждение смежным деструктивным заболеванием (опухоль при раке пищевода, пенетрация язв пищевода или двенадцатиперстной кишки и т. д.).
  • Закрытая травма грудной/брюшной полости.
  • Атеросклероз.

У мужчин расслоение и возникновение расслаивающей аневризмы случается в 2-3 раза чаще, чем у женщин; средний возраст проявления патологии — 40–60 лет. Люди с врожденными генетическими аномалиями соединительной ткани, например, с синдромом Марфана, заболевают намного раньше — в 20–40 лет.

Расслоение аорты иногда случается у беременных на поздних сроках; в этих случаях оно обычно ограничивается единичными артериями, ответвляющимися от аорты (коронарными или сонными) и редко приводит к серьезным осложнениям. К факторам риска также относят курение, которое вредит тканям сосудов и влияет на артериальное давление.

В большинстве случаев расслоение случается неожиданно. Больной жалуется на внезапную, резкую «раздирающую», «рвущую» боль в груди, в отличие от болей при стенокардии, которые нарастают медленно. От боли пациенты становятся беспокойными, меняют положение тела, пытаясь найти удобную позу и замереть, чтобы уменьшить боль. Однако если приступ стенокардии стихает при ограничении физической активности, то при расслоении аорты это не помогает.

Вероятность расслоения выше, если эти симптомы появляются у человека с уже диагностированной аневризмой аорты (ее грудного отдела) и артериальной гипертензией. Повышенное давление регистрируют у большинства людей с проксимальным расслоением и практически у всех — с дистальным. Другие симптомы зависят от таких факторов:

  • места первоначального надрыва интимы (у истока артерии, над клапаном, в восходящем отделе или на дуге аорты, в нисходящем отделе грудной или в брюшной аорте);
  • участка, на котором произошло расслоение аорты, и степени повреждения ответвляющихся сосудов (коронарных, сонных, подключичных, межреберных, почечных либо подвздошных и так далее);
  • места кровоизлияния, если оно произошло (перикард; средостение; плевральные или брюшная полость; забрюшинная клетчатка).

Проксимальная форма дает о себе знать колющими либо сжимающими острыми болями в груди или в загрудинном пространстве, отдающими в спину. Так как от этой части аорты зависит кровоснабжение верхней части тела, то при резком изменении кровотока возникают ишемические нарушения в верхних конечностях, в головном и спинном мозге. Боль по мере развития патологического процесса переходит на шею, нижнюю челюсть, больному трудно глотать; позже болевые ощущения распространяются на область между лопаток, охватывают всю спину вплоть до поясницы, а иногда даже пах. Такие боли называют мигрирующими.

При дистальной форме расслоения первоначальная боль «взрывается» между лопаток и отдает кпереди и в шею. В данном случае от патологического процесса страдает нижняя часть тела, больной жалуется на сильные боли в конечностях, в брюшной полости из-за ишемии почек. В некоторых случаях наблюдаются онемение и паралич обеих ног, но чаще от нарушения кровотока страдает одна нога, обычно левая.

Изредка расслоение происходит безболезненно. Так случается у больных со сформированной аневризмой восходящей аорты, если расслоение охватывает только ее проксимальный отдел.

Врач сразу заподозрит расслоение аорты у пациента с болью в груди, распространяющейся по задней поверхности грудины, и с мигрирующими болями. Указать на возможный диагноз могут необъяснимый обморок, беспричинная резкая боль в животе, остро проявившаяся сердечная недостаточность, особенно если пульс или давление на конечностях различны. Еще один симптом-подсказка — набухание вен на шее.

Чтобы установить диагноз и провести его дифференцирование с другими сердечно-сосудистыми болезнями, нужен тщательный сбор анамнеза, лабораторные исследования и инструментальные обследования. Первые из них — электрокардиография и обзорная рентгенография органов грудной клетки.

ЭКГ — одно из обязательных исследований для людей с сердечно-сосудистыми проблемами, однако при развитии данной патологии электрокардиограмма малоинформативна. Диапазон данных, которые врач увидит на записи электрической активности сердца, варьирует от нормы до изменений, характерных для острой непроходимости коронарной артерии.

Если рентгенограмма позволяет заподозрить расслоение, пациенту после стабилизации его состояния делают ЧПЭ (чреспищеводную эхокардиографию), КТА (КТ-ангиографию) либо МРА (магнитно-резонансную ангиографию). Если надрыв интимы и наличие двойного просвета подтверждаются, ставят диагноз «расслоение аорты».

  • Эхокардиография необходима, чтобы выявить наличие обратного тока крови через аортальный клапан (аортальную регургитацию) и определить необходимость одновременной замены либо пластики аортального клапана. Аортография поможет определить, нужно ли проводить больному одновременное аортокоронарное шунтирование.
  • КТ-ангиография — метод выбора при подготовке пациента к хирургическому вмешательству. Кроме наличия и степени расслоения, исследование оценивает выраженность аортальной регургитации и вовлечения в патологический процесс основных ветвей аорты.
  • МРА дает почти стопроцентную точность в постановке диагноза, но она занимает много времени, поэтому магнитно-резонансная ангиография не подходит для обследования больных в терминальном состоянии. Ее применяют у стабильных пациентов с умеренно выраженной болью в груди при подозрении на расслоение артерии.

Анализы крови не относятся к основным методам диагностики, но вместе с другими обследованиями они могут быть аргументами «за» или «против» диагноза. Если кровь постоянно понемногу просачивается сквозь стенку аорты, анализ покажет небольшое повышение лейкоцитов и анемию.

Наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика между ИМ (инфарктом миокарда) и расслоением аорты. Клиническая картина этих острых заболеваний очень похожа: они начинаются резко и болезненно, имеют стремительное течение, охватывают сходные группы населения (пожилых людей с атеросклерозом и повышенным давлением). В обоих случаях люди жалуются на внезапную сильнейшую боль в груди, приступ слабости или головокружения.

Однако уже на первом осмотре опытный врач замечает различия в симптомах инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы. Его подозрения подтверждает или опровергает кардиограмма, которую также часто проводят на первом приеме или после доставки «экстренного» больного по скорой помощи. Самые явные различия можно свести в небольшую табличку.

Самым точным из дифференциальных исследований расслаивающей аневризмы и инфаркта миокарда считается МРТ-ангиография. Она точно показывает место первичного повреждения интимы («вход» в ложный сосуд или аневризму), протяженность патологической полости и другие особенности повреждения аорты. Отличить расслоение аорты от инфаркта миокарда помогают анализы сыворотки крови на креатининкиназу (КФК-МВ) и тропонин (кроме случаев, когда именно инфаркт миокарда спровоцировал расслоение).

При неосложненном дистальном расслоении либо не угрожающем изолированном (на ограниченном участке) расслоении дуги аорты врачи могут ограничиться медикаментозной терапией. Основной акцент консервативного лечения — на снятие болевого синдрома и снижение артериального давления, чтобы уменьшить нагрузку на аорту. Систолическое давление поддерживают на уровне

Все о лечении сердечно-сосудистой системы

Источники:

Расслаивающие аневризмы грудной аорты
Ангиология на портале EUROLAB – диагностика и лечение, описание причин и симптомов заболеваний. Расслаивающие аневризмы грудной аорты.
http://www.eurolab.ua/encyclopedia/angiology/34842/
Формы, диагностика и лечение расслоения аорты
Нарушение целостности стенок сосудов влечёт за собой серьёзные последствия: от развития тяжёлых сердечно-сосудистых патологий до обширного кровотечения и смерти человека.
http://asosudy.ru/aorta/rassloenie-aorty

COMMENTS